Заводська громада
Чортківський район, Тернопільська область

Бланк-заявка пропозиції (проекту)

ФОРМА для СКАЧУВАННЯ - ТУТ (скачується при натисканні) 

 

 

Бланк-заявка пропозиції (проекту), реалізація якої відбуватиметься за рахунок коштів громадського бюджету (бюджету участі) Заводської селищної ради на 201_ рік та список мешканців Заводської об’єднаної територіальної громади, які підтримують цю пропозицію (проект)

 

Ідентифікаційний номер проекту

(вписує уповноважений робочий орган )

 

 

 

Примітка: пункти, зазначені „*” є обов’язковими для заповнення!

 

1.* Назва проекту (не більше 15 слів):

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………..…………

 

2.* Адреса, назва установи/закладу, будинку:

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

 

3.* Короткий опис проекту (не більше 100 слів)

……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

4. Опис проекту (примітка: опис проекту не повинен містити вказівки на суб’єкт, який може бути потенційним виконавцем проекту):

Мета:……………………………………………………………………………………..…..…Завдання:……………………………………………………………………………..…………Актуальність:……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………...………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

5.* Інформація стосовно доступності (результатів) проекту для мешканців Заводської об’єднаної територіальної громади у разі його реалізації:

(примітка: інформація щодо доступності може стосуватися, наприклад, годин роботи об’єкту, можливої плати за користування, категорії мешканців, які зможуть і які не зможуть користуватись результатами реалізації даного проекту)

……………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

…...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

…...………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

6. Обґрунтування необхідності реалізації проекту, а також його переваги для громади (основна мета реалізації проекту; проблема, якої воно стосується; запропоновані рішення; пояснення, чому саме це завдання повинно бути реалізоване і яким чином його реалізація вплине на подальше життя мешканців; основні групи мешканців, які зможуть користуватися результатами реалізації завдання)  

……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

7.* Орієнтовна вартість проекту (всі складові проекту та їх орієнтовна вартість) 

Складові завдання

Орієнтовна вартість, грн

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

6.

 

7.

 

РАЗОМ:

 

 

8.* Список з підписами щонайменше 15 громадян України, які зареєстровані та  проживають на території населених пунктів  Заводської ОТГ та підтримують цю пропозицію (проект) (окрім його авторів), що додається. Кожна додаткова сторінка списку повинна мати таку ж форму, за винятком позначення наступної сторінки (необхідно додати оригінал списку у паперовій формі).

 

9.* Контактні дані авторів пропозиції (проекту), які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших пропозицій, мешканців, представників ЗМІ, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень і т.д. (необхідне підкреслити):

  1. висловлюю свою згоду на використання моєї електронної адреси  ……………………………………………...…    для зазначених вище цілей

Підпис особи, що дає згоду на використання своєї електронної адреси ….…………..

б) не висловлюю згоди на використання моєї електронної адреси для зазначених вище цілей.

Примітка:

Контактні дані авторів пропозицій (проектів) (тільки для Заводської селищної ради), вказуються на зворотній сторінці бланку-заявки, яка є недоступною для громадськості.

10. Інші додатки (якщо стосується):

a)  фотографія/ї, які стосуються цього проекту,

б)  мапа з зазначеним місцем реалізації проекту,

в)  інші, суттєві для заявника проекту, які саме?  …………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………….

 

Згода на обробку персональних даних:

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 № 2297 – VI  я, _____________________________________________________________________ 

(прізвище, ім’я та по-батькові повністю)

 

даю згоду на обробку моїх персональних даних виконавчими органами Заводської селищної ради та членам комісії з розгляду проектів громадського бюджету (бюджету участі) Заводської селищної ради

 

__________                                                                                   __________________

        Дата                                                                                                                                  Підпис

 

 

 

Я погоджуюсь, що:

  • заповнений бланк (за виключенням моїх персональних даних та списку осіб, які підтримали мій проект) буде опубліковано на сайті Заводської селищної ради zavodska.gromada.org.ua в розділі «Громадський бюджет Заводської ОТГ»;
  • можливе уточнення проекту, якщо його реалізація суперечитиме Законам України чи сума для реалізації в 2018 році перевищить максимальний обсяг коштів, визначених на його реалізацію;
  • ідеї та складові проекту можуть використовуватися Заводською селищною радою та її виконавчими органами, у тому числі поза межами реалізації громадського бюджету (бюджету участі) Заводської селищної ради.

 

 

 

__________                            _____________                                         ___________________

    Дата                                            Підпис автора                                                            ПІБ автора

                                                          

 

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

 

КВИТАНЦІЯ ПРО ПРИЙОМ ПРОЕКТУ

 

Заповнюється особою, що реєструє:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата надходження: 

 

 

 

 

 

Номер квитанції:

 

 

ПІБ та підпис особи, що реєструє: ______________________

 

СТОРІНКУ НЕОБХІДНО РОЗДРУКУВАТИ НА ОКРЕМОМУ АРКУШІ

 

11.* Автори пропозиції (проекту) та їх контактні дані (дані необхідно вписати чітко і зрозуміло). Доступ до цієї інформації матимуть лише представники Заводської селищної ради:

Ім’я та Прізвище**

Контактні дані

Підпис***

1.

 

Поштова адреса: ****

 

e-mail:

№ тел.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серія та

№ паспорту

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Поштова адреса:****

 

e-mail:

№ тел.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серія та

№ паспорту

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

Поштова адреса: ****

 

e-mail:

№ тел.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серія та

№ паспорту

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

** Будь-ласка, вкажіть особу/уповноважену особу/уповноважених надавати інформацію представникам Заводської селищної ради.

***  Підписуючи документ, я, разом з цим заявляю, що є мешканцем Заводської ОТГ.

**** Будь-ласка, вкажіть індекс і місце проживання.

 

 

              Додаток до додатку 1

 

Список мешканців Заводської ОТГ, які підтримують цю пропозицію (проект), що реалізуватиметься за рахунок коштів громадського бюджету (бюджету участі) Заводської селищної ради на 201_ рік

(окрім авторів проекту)

 

Назва проекту

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ставлячи підпис в даному списку, висловлюю свою згоду на :

1)обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету (бюджету участі) Заводської селищної ради  у 201_ році, згідно з Законом  України “Про захист персональних даних” від 01.06.2010 року №2297-VI; мені відомо, що подання персональних даних є добровільне і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення в них змін/коректив;

2)можливі модифікації,об’єднання з іншими проектам,  а також зняття даної пропозиції (проекту)її авторами.

№ п/п

Ім’я та Прізвище

Адреса проживання

Серія та

№ паспорту

Підпис

1

 

 

(індекс), смт Заводське, вул. _____, буд.__, кв. ___

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

13

 

 

 

 

14

 

 

 

 

15